【事例から学ぶ「有効な不正対策」】　労働災害補償保険の不正

労働災害補償保険の不正
Workers’ Compensation Fraud
不正を突くことはもはや不可能ではない
Tilting at Fraud Mills No Longer Quixotic

マーク・ゴードン、ダグラス・Ｋ・ローゼンブラム（ＣＦＥ）：著
MARK GORDON, DOUGLAS K. ROSENBLUM, CFE

ＡＬＭメディア・プロパティズ有限責任会社リーガル・インテリジェンサー
（The Legal Intelligencer

2010 ALM Media Properties, LLC）
２０１０年８月１３日発行記事より使用許可を得て転載。無断複写・複製・転載を禁ず。

もし起こりうる労働災害補償保険（以下、労災保険）の不正事件に直面したら？災害保険会社と共に、告発された従業員への医療提供者を調査するといいだろう。その者が共謀している可能性がある。損害額を回収する絶好の機会になりえ、さらなる罪が暴かれる可能性すらある。

　ジェイク（Jake）は小規模紙類販売店の流通センターに勤務していた。ある日、積み荷を降ろしていた最中に、腰背部がポンと鳴る音が聞こえた。ジェイクはそのまま仕事を続けたが、退社時間までにはよろよろ歩いている状態になっていた。慎重に車の座席に乗り込み家に向かった。ジェイクは郵便受けに寄り、これまでの未払い小切手通知を３通見つけた。彼は１週間前に受け取っていたもう４通にそれらを加えた。

　ジェイクはクレジットの限度を超えており、金が必要だった。彼は、労災保険を請求し、特に補償期間の延長を望む者の「味方」であるという医療保険担当医のことを従業員達が密かに話していたのを思い出した。翌日ジェイクは、自分を診察し復職不可と診断して最低２週間分の完全給付金を支払う書類に署名したジェームス（James）医師を尋ねた。隔週でジェームス医師はジェイクに有利な給付金の延長を行った。４カ月後の復職までに、ジェイクはクレジット請求額を完済できた。また、ジェームス医師は保険会社から何千もの額を絞り取れた。

　一方、紙類販売店担当ＣＦＥ、サム（Sam）は不審を抱いていた。彼はここしばらくジェームス医師に目をつけていた。この医師とジェイクは結託してちょっとした不正取引を行っているのではないか。しかしながら、ジェイクを探ってもおそらく多くの情報を集められないだろうと分かった。そこでサムは、法務部、会社の特捜班、そして保険会社と連携し、その従業員への医療提供者を調査することにした。サムは最終的に、ジェームス医師がジェイクの事件だけでなく、別の労災保険の不正にも多数加担していたことを突き止めた。

　この事件は架空の話だが、大多数の雇用主や保険会社は多かれ少なかれ不当ないし不正な請求の被害者になっている。不正実行者が捕まり起訴されるのはごく稀なケースだ。起訴がうまくいっても、雇用主と保険会社またはどちらか一方に賠償金を支払う能力が不正実行者にないことは多々ある。場合によっては、従業員への医療提供者は不正実行の後押しをするだけでなく、不正行為に加担していることもある。

医療提供者による不正　（MEDICAL PROVIDER FRAUD）

　昔から、労災保険会社は不正や空費、悪用を調査する手段を十分に活用していない。不正検出策にかかるであろう費用ないしリスクのため、保険会社が躊躇したのかもしれない。しかしながら実際には、使える手段や不正リスクの緩和による潜在的メリットは驚くほどある。

　大手保険会社は膨大な量の請求に対し支払いを行う。初歩的な統計分析によって、ある地理的領域の請求件数が比較的多かったり、特定種類の負傷に比較的高額費用をかける傾向のある医師を特定できる。もちろんまったく同一の請求はないが、もし特定の地域のある医師と患者からの請求数が同地域のほかの医師と患者のグループと比べて多ければ、懸念を抱くべきだ。あるいは、申し立てられた患者の合併症の過度な量や、統計的に考えられるより複雑で頻繁な治療の必要性の申し立てを見るのもよい。標準から外れている医師に対し、包括的な見直しと監視の強化を警告できる。

　医療提供者による不正には様々なタイプがある。網羅的ではないが、不正計画は次のタイプを含む：（１）無意識の保険金請求者、（２）進んで不正に加担する保険金請求者、（３）保険金請求者に不正の加担を促す医療提供者。

　最初のタイプ、無意識の保険金請求者は、請求者が医療提供者の治療を受けた後、復職する際に現れ出る。医療提供者が労災保険会社に対し行っていない治療費や行った治療に「上乗せ」したものを請求するのだ。つまり、実際の処置の種類の誇張である。医師が１度しか診察していない患者に関し、複数回分の診療費もしくは治療費を請求することもありうる。

　２つ目のタイプ、進んで加担する保険金請求者は、医師と保険金請求者間で結託し、保険会社に不正を働く。保険金請求者は口コミを通じ、とある医療提供者が労災保険請求者に「甘い」と耳にする。医師は、患者が長期間仕事を離れるような診断を受けて利益を得たがっていることを理解し、一方で同時に利益を得る。同様に患者も、医師が給付継続のため（過度で不当にもかかわらず）長期間の治療を進んで受ける患者から利益を得たがっていると理解している。両者があからさまに互いの利害を話し合っているか否かにかかわらず、彼らはこの欺瞞的関係の性質を明確に理解している。

　３つ目のタイプ、促された加担者は、医学界の見地から最も悪質であるかもしれない。医師が自分の診療所に患者を招き入れ、労災保険会社に不正な請求書を提出することが患者にとって最も利益になると説得する。患者の利点は、給付金および必要となりうる治療費の源を受け取れることだ。また、医師は、そうしなければ手に入らないであろう自分の診察行為の資金源を得る。労災保険会社は知らず知らずの内にその治療費を支払う。

理論を実行に移す　（THEORY INTO ACTION）

　医療提供者の不正計画を発見し追及するのは、コストがかさむ困難な仕事である。しかし、不正や空費、悪用を減らして保険会社を救うための公的に入手可能なツールがとりわけオンライン上にある。保険会社は規模にかかわらず、請求件数や治療目的、提供先など、マクロレベルで請求書データを見る力を持つべきだ。標準から外れているものが容易に浮き彫りになるはずである。しかし、もし分からない場合は、マクロデータを国や地域の平均値と比較すれば参考になる。

　全米医療保険詐欺防止調査協会（The National Health Care Anti-Fraud Association）はこの分野において調査に有用なリソースを提供している。参考になる政府刊行物に、メディケア・メディケイド・サービスセンター（Centers for Medicare and Medicaid Services,　CMS）製作のＭＬＮマターズ（MLN Matters）がある。ニュースレターには、地域の保険監査に類似した、提供者が治療内容を正しくコーディングしているかどうかを保険会社が評価するのに役立つコーディング更新やアドバイスが載っている。簡単なオンライン検索をすれば、統計分析を行い標準から外れているものを特定するソフトウェアパッケージが見つかる。もし保険会社が分析に熱心でなかったり処理能力がないとしても、請負業者が支援可能だ。

　標準から外れているものをいったん特定できさえすれば、調査業務が始まる。もし無意識の患者が関わる計画であれば、保険会社は患者へのインタビューを通して簡単に事件を展開し、患者が受けたもしくは受けなかったサービスを検証できる。この戦略の１つ大きな注意事項は、代表者とのコミュニケーションだ。労災の保険金請求者はたいてい弁護士が代理におり、保険会社と会社側の弁護士はこの問題に敏感であるはずだ。

　もし自発的な加担者である患者が潜在的な計画内に潜んでいるとすれば、インタビューはもちろん空回りする。次のステップとして計画性の高い秘密調査がある。保険会社の従業員もしくは契約者が、仕事中に負傷した社員の役を演じるのである。医療提供者とのやり取りを記録する前に、法的権限に見識のある弁護士に必ず相談することが肝要だ。

活用されていない訴訟手段　（UNDERUTILIZED LITIGATION TOOLS）

　保険会社は医療提供者による不正を追及するため、訴訟道具箱の中にたくさんの手段を抱えている。不正対策法を州立裁判所に申し立てるのも有効な不正対抗手段だが、米国の州議会はこの業界に合わせた個人の訴因を成文化している。見返りは保険金請求者を追及するより、金銭的にも体系的にも飛躍的に高くなりうる。

　例えば、保険会社はこうした賠償を求めてペンシルベニア州から出ていく必要がない。民事の訴因は保険の不正を罰する法律に埋没するのである：

　本条項の違反により被害を受けた保険会社は、補償的損害賠償（相応の調査費用、訴訟費用、弁護士費用も含みうる）を求め、法的権限を有する裁判所に告訴できる。裁判所により被告が本条項に違反したと判決が下されたら、保険会社は３倍損害賠償を受けることができる。18 Pa.C.S.A. § 4117（g）

　ニュージャージー州にもN.J.S.A. 17:33A-7に類似の条項がある：

（ａ）	本法令の条項いずれかの違反により被害を受けた保険会社はすべて、補償的損害賠償（相応の調査費用、訴訟費用、弁護士費用も含む）を求め、法的権限を有する裁判所に告訴できる。
（ｂ）	裁判所により被告が本法令に違反したと判決が下されたら、款（ａ）により、原告は３倍損害賠償を受けることができる。

　このような法律が自身の法的管轄内になくても恐れることはない。ニューヨーク州などその類の法律がない大多数の州では、提供者による不正を対象に、付則の法的手段をとることができるよう、保険不正取締局や保険不正特別捜査班を設けている。ニューヨーク州の保険不正取締局（Insurance Fraud Bureau）は、「保険の不正を効果的に発見、調査、阻止し、保険の不正を犯す者を起訴に持ち込む」という使命を担って１９８１年に設立された。ニューヨーク州では、過剰請求書や行われていない治療費請求書を提出する保険契約者や医師、その他医療専門家を単独で調査しており、８つの専門部署に分かれこの任務を遂行している。取締局は不正な保険金請求を行ういかなる犯罪者に対して、刑事追訴する力を有するだけでなく、請求額に加えて最大５，０００米ドルの民事罰を科することができる。

今後　（THE FUTURE）

　保険会社は、データマイニングやそのほかの調査手法を用いたり、先を見越した訴訟戦略に投資することで、本記事で概説した３つの不正手法の内の１つを通して不正を働く、標準から外れている医師を特定する有効な手法を展開できる。１人の不正医療提供者を潰すことで、多数の労災保険金不正請求者による不正の廃絶につながる。さらに、保険会社は３倍損害賠償の可能性に加え、これらの法令の下、調査費や訴訟費を取り戻す法力も持てる。

　医療提供者と保険の監視強化が続く中で、これらの予防戦略や手段は、医療提供者による不正の発見と阻止に有効なことが分かるだろう。

マーク・ゴードン氏（Mark Gordon）
ピエトラガッロ・ゴードン・アルファノ・ボシック・アンド・ラスパンティ有限責任事業組合（Pietragallo Gordon Alfano Bosick & Raspanti LLP）の共同創立者。
ピッツバーグにある同組合の特許事務所に勤務している。同氏は組合のリスク管理グループ（Risk Management Group）の代表で、労災団体（Workers’ Compensation Group）の前委員長である。

ダグラス・Ｋ・ローゼンブラム氏（Douglas K. Rosenblum, CFE）
　ピエトラガッロ・ゴードン・アルファノ・ボシック・アンド・ラスパンティ有限責任事業組合のフィラデルフィアの特許事務所の一員。同氏は以前、州政府および連邦政府の検事として勤務していた。企業犯罪防衛（White Collar Criminal Defense）、連邦・州・私人による代理訴訟（Federal and State Qui Tam）、商事訴訟（Commercial Litigation）の訴訟手続き団体の一員である。

　SIDE BAR

労災補償を使った不正
（WORKERS COMPENSATION FRAUD）

　労災補償関連法規では、業務中に負った負傷については、雇用主または雇用主が加入している保険により、誰に非があるかにかかわらず、また、過失を決定する法的手続きが遅滞することなく、従業員（または従業員の代理人）に対して補償が支払われることが求められる。負傷とは、手足の骨折などの身体的なものと、ストレスなどの精神的なものがある。

　通常、保険料不正、代理店による不正、請求者による不正、および組織による不正の４種類に分類される。

保険料不正（PREMIUM FRAUD）

　労災保険料を低く抑えるため、事業主が保険業者に対して虚偽の情報を伝える。

▽従業員の分類（EMPLOYEE CLASSIFICATION）
労災保険料率は、従業員の業務の分類により異なる。事故が起きるリスクの高い業務に従事する従業員ほど、保険料率も高くなる。たとえば、事務職員はトラック運転手や建設作業員などより傷害を受ける確率が低いため、保険料も当然、より低くなる。そのため、保険料率を低く抑えることを目的に、事業主は従業員の業務分類を意図的に誤ることがある。

▽給与の過少申告（UNDERSTATEMENT OF PAYROLL）
特定の仕事分類に対する保険料は、その分類業務の総給与額を基礎として決まる。事業主は、より高リスクに分類される給与額を過少申告する恐れがある。

▽被保険事業の所在地（Geographic location of the insureds operation）
保険料率は、被保険事業が所在する州によってかなりの差があるため、事業主が店舗の場所や私書箱を労災保険料率の低い州におく可能性がある。多くの州に事業所を持つ事業主は、従業員全員が最も保険料率の低い州で働いているものと記載するかもしれない。

▽過去の損害の履歴（History of past losses）
修正係数である「ｍｏｄ」係数（料率修正要素）は、保険料率を決定するのに利用される乗数である。乗数は、同じ業界における当該事業主の請求履歴と他の事業主の請求履歴とを比較することにより得られる。請求総額が多いほど、ｍｏｄ要素も高くなるため、保険料も高くなる。新規事業は、当該業種における中間的な「ｍｏｄ」からスタートする。ｍｏｄ要素が高い事業主は、「ｍｏｄ」が確立されていない「新規事業」と申告することで、本来の保険料率より低い料率が適用される。

▽法人による改ざん行為（Corporate Gerrymandering）
事業主に割り当てられたリスクプールは、過去の請求履歴を問わず、どのような業種の事業も受け入れるが、保険料を払ってこなかった事業主を受け入れる必要はない。事業主によっては、労災保険に加入できるようにするため、あるいは過去の多額な請求に起因する高率な保険料率が適用されるのを避けるため、新しい法人を設立することもあり得る。

▽偽造書類（Forged Documents）
事業主のなかには、補償範囲を示す前契約の証明書を偽造または改ざんして、すでに完了した仕事に対する支払いの回収や当局に対する加入証明とする者もいる。

代理店による不正（AGENT FRAUD）

▽保険料の着服（POCKETING PREMIUMS）
代理店は、顧客に保険の加入証明書を発行するが、保険料を保険会社に送金しない。

▽保険料を減らすための共謀（CONSPIRING TO REDUCE PREMIUMS）
代理店は、顧客により低い保険料を提示できるよう、事業主が記入した保険申込書を改ざんする可能性がある。
代理店は、保険申込書の記入方法について、事業主に不適切な助言をする恐れもある。
さらに代理店は、事故歴による保険料率の調整を回避するために、一部の従業員をより低いリスク分類に移すよう助言することも考えられる。
事業主は、こういったやり方が法律に違反することを認識していないかもしれないが、申請書に署名している以上、たとえ知らずに署名した場合でも、この犯罪に加担した責任を問われる可能性がある。

請求者による不正（CLAIMANT FRAUD）

　傷害の状況に関して虚偽の陳述を行う、あるいは傷害事件をねつ造する。

▽傷害をめぐる不正（INJURY FRAUD）
この種の不正行為では、負傷した従業員に関する虚偽の情報が労災保険会社に提出される。事故報告の提出書類のなかで、傷害の程度の説明、および従業員に高度あるいは軽度の後遺症があり、まったく就労ができないか、あるいは制限されるなどが報告される。この手口の多くの場合、医者が報酬目当てに、偽の治療とともに虚偽の診断や虚偽の医療記録を提供するなど、不正に手を貸すケースが多い。
従業員は、傷害事故をでっちあげたり、受傷を偽装したり、あるいは実際に事故にあうものの、傷害の程度を誇張したりする可能性がある。

▽従たる勤務（Secondary employment）
労災給付を受けている従業員のなかには、他の職場でも勤務（パートタイムかフルタイムかは問わない）している者もいる。そのような従業員は、自分の身元を偽るか他人を装うかして給付を受ける。

組織的な不正（ORGANIZED FRAUD）

　組織的な不正行為は、弁護士、キャッパー（capper）、医者、請求者が協力して行う。この犯罪手口は、労災の事例だけでなく、他の医療不正（自動車事故による傷害など）の事例でも利用される。

▽弁護士（The lawyer）
弁護士は通常、この犯罪手口のまとめ役で、最も利益を得る。労災事件の大部分は、成功報酬ベースで請け負われる。保険金の支払いが認められなければ、報酬は支払われない。労災事件は大がかりな犯罪で、弁護士は事件が訴訟になることを嫌う。保険会社ができるだけ早い解決を望むことをあてにしている。
弁護士は、保険会社からの保険金の多額の支払いを約束することにより、自分に仕事を依頼するよう請求者をそそのかす。保険金請求者は医療検査を受ける、受けないにかかわらず、保険金請求者になりえる唯一の条件は、被保険者であるということだけなのである。弁護士は形ばかりの「治療」のために、医者に負傷者を差し向ける。

▽キャッパー（The Capper）
キャッパーはランナーの名でも知られ、この犯罪の対象となる患者候補を探すために利用される。キャッパーは弁護士か医者に雇われ、患者を連れてくると総収入の一定割合、あるいは患者１人当たりの一定額を基礎として報酬が支払われる。報酬額は地域により異なり、患者１人につきわずか１５０ドルのところから１，５００ドルのところまである。キャッパーは、失業手当給付金の申請のために並ぶ列、職場、事故現場、または他のあらゆる組織の集まりの場で患者候補者に近づく。患者候補者は、金儲けを期待してこの犯罪に参加する。

▽医者（The doctor）
医者は、この犯罪のまとめ役または実行役を果たすが、この犯罪が成功するために医者の関与は欠かせない。医者によってこの犯罪に信憑性が加わり、その働きに対して十分な報酬が支払われる。医者は、実際に犯罪に貢献したかどうかにかかわらず、また犯罪に貢献する必要がなかった場合でも、医者としての役割に対する報酬を請求する。さらに、患者が通常の健康保険に加入している場合、医者は自分の役割に対して２倍の請求をすることもある。患者が業務中の自動車事故の結果傷害を被った場合は、医者によって、労災保険会社、その患者の健康保険、および自動車保険会社の３者すべてに請求が出される可能性がある。
多くの保険契約における重複保険の取扱規定により、保険会社同士は、支払最大額が傷害の１００％となる範囲で給付を調整する。しかし、医者は患者の健康保険会社に対して、傷害が業務関連か事故関連かを知らせようとしないため、保険金の支払請求額は両方につき補償額の１００％支払われて、過払いとなる恐れがある。
患者が受ける治療の多くは、外来診察、レントゲン、血液検査、理学療法、および脊椎整復術である。病院の従業員が犯罪に加担して、医療施設が不正に使用されることもある。

ＡＣＦＥ「不正検査士マニュアル（Fraud Examiners Manual）」日本語版改訂版より引用、改作。